参加者氏名 ※必須 参加者氏名（フリガナ） ※必須 パスポート記載名 姓・名（ローマ字） ※必須 生年月日 ※必須 選択してください 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 渡航時の年齢 ※必須 性別 ※必須 男性 女性 所属 学校名/勤務先名 学年/所属 国籍 ※必須 日本 その他 郵便番号 ※必須 ※郵便番号をご記入いただくと、自動的に「都道府県」と「ご住所」が入力されます。 都道府県 ※必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 東京都 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 兵庫県 奈良県 和歌山県 大阪府 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所 ※必須 携帯電話番号 ※必須 自宅電話番号 ※必須 メールアドレス ※必須 確認用メールアドレス ※必須 留学中の緊急連絡先 ※留学生の保護者の情報を記入してください 氏名 ※必須 氏名（フリガナ） ※必須 続柄 ※必須 郵便番号 ※必須 ※郵便番号をご記入いただくと、自動的に「都道府県」と「ご住所」が入力されます。 都道府県 ※必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 東京都 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 兵庫県 奈良県 和歌山県 大阪府 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所 ※必須 携帯電話番号 ※必須 自宅電話番号 ※必須 勤務先等 メールアドレス ※必須 確認用メールアドレス ※必須 留学について 留学形態 ※必須 語学留学 ティーチャーズホームスティ ワーキングホリデー 大学休学プログラム 大学聴講プログラム 小学生プログラム 中学生プログラム 高校生プログラム 大学プログラム 親子留学 シニア留学 インターンシップ・ボランティア キャリアアップ・専門留学 大学・大学院進学 海外グループ研修（企業・大学） 未定 その他 学校名 ※必須 国 ※必須 イギリス アメリカ カナダ オーストラリア ニュージーランド アイルランド マルタ フィリピン ドイツ フランス スペイン イタリア ドバイ キプロス 台湾 中国 南米、アフリカ その他アジア その他ヨーロッパ その他 未定 都市 ※必須 【コース①】コース名 ※必須 選択してください 一般英語 アカデミック英語 大学/カレッジ進学準備 ディプロマ/サーティフィケート（専門プログラム） Co-opプログラム ケンブリッジ試験対策 IELTS試験対策 TOEFL試験対策 TOEIC試験対策 ファウンデーション TESOL/CELTA（英語教育） ビジネス英語 医療/看護英語コース 有給インターンシップ 無給インターンシップ ボランティアプログラム 小・中・高校-現地校（体験） 小・中・高校現地校（1年間） 小・中・高校現地校（卒業まで） ジュニアプログラム（夏/春/冬休み） ティーチャーズホームステイ マンツーマンレッスン オンラインレッスン フランス語 スペイン語 ドイツ語 イタリア語 その他 その他を選択した方は入力してください 【コース①】授業時間数/週 ※必須 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 レッスン 時間 【コース①】コース開始（予定）日 ※必須 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 【コース①】コース終了（予定）日 ※必須 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 【コース①】受講（予定）期間 ※必須 【コース②】コース名 選択してください 一般英語 アカデミック英語 大学/カレッジ進学準備 ディプロマ/サーティフィケート（専門プログラム） Co-opプログラム ケンブリッジ試験対策 IELTS試験対策 TOEFL試験対策 TOEIC試験対策 ファウンデーション TESOL/CELTA（英語教育） ビジネス英語 医療/看護英語コース 有給インターンシップ 無給インターンシップ ボランティアプログラム 小・中・高校-現地校（体験） 小・中・高校現地校（1年間） 小・中・高校現地校（卒業まで） ジュニアプログラム（夏/春/冬休み） ティーチャーズホームステイ マンツーマンレッスン オンラインレッスン フランス語 スペイン語 ドイツ語 イタリア語 その他 その他を選択した方は入力してください 【コース②】授業時間数/週 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 レッスン 時間 【コース②】コース開始（予定）日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 【コース②】コース終了（予定）日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 【コース②】受講（予定）期間 現在の語学力 ほとんど会話が出来ない（初級） 簡単な会話なら出来る（準中級） 日常会話は出来る（中級） ほぼ英語での会話で困らない（中上級〜） 英語の公式スコア 滞在について 滞在方法① ホームステイ 寮 ひと部屋の人数 選択してください 1 2 3 4 5 6 ミールプラン（食事提供）の希望 滞在開始日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 滞在（予定）期間 滞在方法② ホームステイ 寮 ひと部屋の人数 選択してください 1 2 3 4 5 6 ミールプラン（食事提供）の希望 滞在開始日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 滞在（予定）期間 空港送迎 片道 往復 不要 サポートについて 現地サポート（別途有料） 不要 必要 期間 滞在手配依頼先 学校 現地パートナーオフィス 自己手配 送迎手配 学校 現地パートナーオフィス 自己手配 リクエストについて ※滞在手配のための参考情報といたします。健康状態に関わる内容は優先されますが、それ以外はご希望に添えるファミリーのご紹介を保証するものではございませんのでご了承ください。 アレルギー ※必須 ない ある アレルギーの要因や症状を具体的に記載してください 心身の健康状態 ※必須 良好 通院・服薬している 通院治療を現在受けている方、または今後も定期的な診療、治療、服薬/投薬が必要な方は具体的に記載してください。また、学習障害やADHDもしくはそれに類似した症状や診断などある場合はご記入ください。 海外への薬の持参（市販薬を除く） ※必須 要 不要 薬名 喫煙について 喫煙する 喫煙しない 喫煙者がいない家族を希望する ※喫煙は屋外となります ペットの有無 ※必須 問題ない 自分の寝室に入って来なければ問題ない ペット不可 ペット不可の場合、具体的に記載してください 海外ではペットを飼っている家庭が多いためアレルギーや、恐怖心を持つペットの申告がある場合以外は、ペットのいるご家庭になる可能性があります。 趣味・特技 その他ファミリーに伝えておくべき事項 ホストファミリーの人種・出身国・家族構成は指定できません。移民やシングルの家庭もあり、家族または留学生で年齢の近い異性や成人男性が同居している場合もあります。 その他 パスポート ある 申請中 申請予定 ビザ申請 自己手配 当社に代行依頼 種類 観光 学生 ワーキングホリデー その他 航空券 自己手配 当社に代行依頼 ※自己手配の場合、予約後に発着日時と便名をお知らせください。 アナカン（未成年単独渡航サポート） 往復とも希望 往路のみ希望 希望しない 海外旅行保険 当社に依頼 自己手配 同意確認 同意確認 ※必須 以下に同意して申し込みます ①アズ留学センター留学参加条件 ②学校の規約 ③新型コロナ禍での留学申込みに関する確認書 留学参加者ご署名 ※入力をもってご署名とさせていただきます 申し込み日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 保護者代表同意欄 （未成年の方は保護者様の同意が必要です） 保護者ご署名 ※入力をもってご署名とさせていただきます 申し込み日 選択してください 2024年 2025年 2026年 2027年 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 選択してください 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
